Базисные противовоспалительные препараты

МЕДЛЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ (БАЗИСНЫЕ, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ) ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

К этой группе относятся различные препараты, которые применяются для длительной терапии ревматоидного артрита, СКВ и других заболеваний, связанных с поражением соединительной ткани. Они подавляют воспаление в суставах и прогрессирование болезни, позволяют контролировать системные проявления заболевания. Кроме того, применяются при лечении онкологических заболеваний, в трансплантологии.

К медленно действующим средствам относятся:

• • препараты золота — ауранофин, ауротиомалат;
• • пеницилламин;
• • противомалярийные препараты (производные хинолина) — хло-

• • сульфаниламидные препараты — сульфасалазин, месалазин;
• • иммунодепрессанты (цитостатики) — циклофосфамид, азатиоприн,

Базисные средства могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, в том числе и тяжелых. Наиболее опасными являются токсическое действие на систему кроветворения, нарушение функции почек.

Препараты золота. Механизм действия до конца неясен. Воздействуют на очень многие процессы, связанные с активацией Т-иВ- лимфоцитов, синтезом «воспалительных» цитокинов и усилением активности нейтрофилов и моноцитов. В организме соли золота наиболее активно накапливаются в почках, надпочечниках, а также воспаленном суставе. При использовании препаратов золота возможно нарушение функции почек, угнетение кроветворения, зуд, дерматит, стоматит, диарея, гепатит, пневмонит. При постоянном применении препаратов золота для контроля безопасности лечения необходим контроль общего анализа крови и мочи.

Пеницилламин образует комплексное соединение с ионами меди, подавляет активность Т-хелперов, стимулирует продукцию иммуноглобулинов, снижает образование иммунных комплексов, тормозит синтез коллагена. Пеницилламин может угнетать кроветворение и вызывать нарушение функции почек. Кроме того, возможны и другие серьезные осложнения (миастения, полимиозит, волчаночноподобный синдром), а также кожные сыпи и расстройства вкуса. Появление первых признаков этих осложнений требует прекращения терапии. Исключением является расстройство вкуса, которое может пройти спонтанно.

Противомалярийные препараты (производные хинолина) — хлоро- хин, гидроксихлорохин оказывают мягкий цитотоксический эффект, нарушая нуклеиновый обмен, что приводит к гибели клетки. Кроме того, ограничивают очаг повреждения ткани, стабилизируя клеточные мембраны. Нежелательные лекарственные реакции наблюдаются редко, как правило, не требуют отмены. Наиболее часто встречаются тошнота, потеря аппетита, диарея. Редко наблюдается угнетение кроветворения, нарушение зрения (требует отмены препарата).

Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, месалазин)

Сульфасалазин — комплекс 5-аминосалициловой кислоты, оказывающей противовоспалительное действие и сульфапиридина, выполняющего роль ее переносчика.

Месалазин не содержит сульфапиридин, поэтому имеет меньше побочных эффектов. Действие препаратов связано с антагонизмом в отношении фолиевой кислоты и антицитокиновым действием. При применении сульфаниламидных средств возможны тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе. Возможно угнетение кроветворения, нарушения со стороны центральной нервной системы (депрессия, нарушение внимания, головокружение) и др.

Иммунодепрессанты (цитостатики). Отличаются от других средств способностью вызывать необратимое повреждение клеток. Нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка во всех тканях, особенно ткани злокачественной опухоли, кроветворной ткани, половых железах.

Угнетают деление В-, Т-лимфоцитов, тормозят синтез иммуноглобулинов, образование иммунных комплексов.

Для лечения ревматических заболеваний используют препараты следующих классов:

• • алкилирующие агенты (циклофосфамид);
• • пуриновые аналоги (азатиоприн);
• • антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат).

Циклофосфамид. Хорошо всасывается при приеме внутрь, биодоступность более 75%. Связывание с белками плазмы низкое, подвергается метаболизму в печени. Пиковая концентрация достигается через 2—3 ч. Г_1/2 — 3—12 ч. Выводится почками преимущественно в виде метаболитов, 5—25% в неизмененном виде.

Показания. Пересадка костного мозга. В низких дозах циклофосфамид применяют при лечении ряда аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ, ревматоидный артрит и др. (при тяжелых органных поражениях, быстром прогрессировании заболевания, недостаточной эффективности другой терапии).

Нежелательные лекарственные реакции. При назначении больших доз возможно развитие геморрагического цистита, угнетение кроветворения, инфекции, токсическое поражение почек.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Циклофосфамид потенцирует угнетение костного мозга другими миелотоксич- ными препаратами. Возможно усиление кардиотоксичности при применении циклофосфамида с доксорубицином и усиление гепа- тотоксичности при одновременном применении с азатиоприном, хлорамбуцилом, ГКС, циклоспорином.

Азатиоприн. Биодоступность при приеме внутрь около 20%. Максимальная концентрация достигается через 1—2 ч. Наиболее высокие концентрации создаются в тканях печени, кишечника, а также в почках, легких, селезенке, мышцах. Препарат быстро метаболизируется и имеет очень вариабельный Ту₂ (в среднем около 5 ч). Выводится почками.

Показания. Применяется при пересадке органов (в первую очередь почек) для предупреждения реакции отторжения трансплантата. Является препаратом резерва при некоторых аутоиммунных заболеваниях (тяжелый, рефрактерный к ГКС ревматоидный артрит).

Нежелательные лекарственные реакции. Угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), реакции желудочно-кишечного тракта, поражение печени, алопеция, повышенная восприимчивость к инфекциям, мутагенность, канцерогенность.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. При одновременном назначении с аллопуринолом повышается токсичность азатиоприна.

Метотрексат. Максимальная концентрация достигается через 1—4 ч после приема внутрь и через 40 мин после внутривенного введения. Биодоступность 60—70%. Ту₂ — 3—10 ч. Выводится преимущественно почками. Часть препарата связывается с тканевыми белками и может оставаться в тканях до одного месяца.

Показания. Ревматоидный артрит; лечение псориаза, рефрактерного к стандартной терапии, псориатического артрита; дерматомиозит.

Нежелательные лекарственные реакции. Тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, нарушение функции печени, угнетение костного мозга, пневмониты, анафилаксия, тератогенное и канцерогенное действие.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Метотрексат повышает гепатотоксичность других лекарственных средств. При сочетании с фенилбутазоном возрастает риск угнетения костного мозга. Пенициллин повышает, а фенитоин снижает концентрацию метотрексата в плазме.

Источник: studref.com

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА. Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА. Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии, возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение. Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП должно осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения и недостатки БПВП

Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать. Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии. БПВП могут вызывать побочные реакции, некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения.Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Метотрексат препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность, прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности. Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально), более частый прием препарата ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к), отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ. Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек – 5 мг/нед

· не назначать пациентам с почечной недостаточностью

· не назначать пациентам с «ревматоидным» легким

Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед.

Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед. Прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано). Для уменьшения выраженности побочных эффектов или их развития рекомендуется:

· использовать НПВП короткого действия;

· избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака);

· в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах;

· принимать метотрексат в вечернее время;

· уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата;

· перейти на прием другого НПВП;

· перейти на парентеральное введение метотрексата;

· назначить противорвотные препараты;

· принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата,

– прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении.

· исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата);

· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Сульфасалазин важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь метотрексатом, лефлюномидом, сульфасалазином). Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом. Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются.Наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. Лечения развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения). Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1.5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:

при появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат

Парентеральные препараты золота

Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину. Более токсичны, чем большинство БПВП. Побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения; необходим тщательный мониторинг.

Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при «раннем» и «позднем» РА.Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП. Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.

· Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.

· При неэффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями

· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.

· Повторное назначение Инфликсимаб через 2–4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.

Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 744 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник: helpiks.org

Базисные противовоспалительные препараты

К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное действие, уменьшают процессы деструкции в суставах, позволяют контролировать системные проявления заболевания, позволяют сохраненять признаки улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

По быстроте развития эффекта эту группу можно условно подразделить на 3 подгруппы:

1. Медленнодействующие базисные средства – эффект развивается через 2-6 месяцев.

Хинолиновые производные: гидроксихлорохин (плаквенил) – наименее токсичная группа, основной механизм действия связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.

Среди базисных препаратов аминохинолиновые производные на сегодняшний день рассматриваются как наиболее слабые, хотя и дают наименьшие побочные эффекты. Из ПЭ возможны диспептические явления, тромбо- и лейкопения, наиболее опасным осложнением является ретинопатия, отек соска зрительного нерва.

Препараты золота (ауротималат натрия, ауранофин) имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными. Однако их широкое применение в клинической практике ограничивается частым развитием серьезных побочных Препараты золота эффектов: аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).

D-пеницилламин (купренил) – комплексонобразующий препарат, в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова. Используется реже других базисных препаратов из-за неудобной схемы приема (необходимость медленного повышения дозы), а также возможности развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин– обладает иммуномодулирующим (нарушает синтез медиаторов воспаления – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6) и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯКе, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме (лихорадка, сыпь, нарушение функции печени) необходима отмена препарата. Месалазин(салофальк) – в отличие от предыдущего препарата не содержит сульфаниламидного компонента. Доказал свою эффективность при аутоиммунных поражениях кишечника (НЯК, болезни Крона).

2. Препараты промежуточного действия – цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидном артрите (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.

Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат(антиметаболит фолиевой кислоты, в дозе не менее 7,5-20 мг раз в неделю), циклофосфамид (алкилирующий агент, чаще используется в/в введение ежемесячно по 0,5-1 г/м 2 или реже – внутрь

Источник: studopedia.ru

Лечение псориатического артрита

В 1930-е годы нефтяной магнат Джон Рокфеллер, долгие годы страдавший от псориаза, осложненного псориатическим артритом, заявил, что выплатит личную «нобелевскую премию» в 1 000 000 долларов тому, кто найдет средство, полностью исцеляющее от этих недугов. С тех пор на эту сумму наросли астрономические проценты, так что первооткрыватель «жизни без псориаза», станет богатым человеком. Ну а в наши дни уже стало возможным добиться ремиссии и вернуться к полноценной жизни.

Природа возникновения этого заболевания остается для исследователей загадкой, и средства, которыми располагает современная медицина, помогают только остановить заболевание, но не излечить его. Поэтому особенно важно – не запустить болезнь, и начать лечение как можно раньше, пока диагноз псориатический артрит не стал приговором. Чем раньше вы начнете, тем больше вероятность восстановления активности пораженных суставов!

Итак, лечение, которое назначит врач при псориатическом артрите, будет направлено на:

• максимально возможное замедление развития заболевания;
• устранение острых симптомов;
• приведение в норму функции опорно-двигательного аппарата;
• уменьшение воспалительных и иммунных реакций.

Безусловно, большую роль в поддержании полноценной жизни пациента с псориатическим артритом имеет ЗОЖ: правильное питание, рациональные физические нагрузки, лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение (вне фазы обострения). Но если вы хотите добиться ремиссии, применения лекарственных препаратов не избежать!

ВАЖНО! Вопрос о том, как лечить псориатический артрит должен решаться индивидуально для каждого пациента.

С участием как дерматолога, так и ревматолога! Чтобы поставить максимально точный диагноз, обследование – обязательно!

группы лекарственных средств которые используются В терапии псориатического артрита

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): вольтарен, дихлофенак, ортофен, ациклофенак, пироксикам, мелоксикам, целебрекс.
• Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения (ВСГК): диспроспан, депомедрол и другие.
• Базисные противовоспалительные препараты (стандартная терапия): метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.
• Таргетные синтетические противовоспалительные препараты: апремиласт.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб и другие.

Подробнее о группах препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты рекомендуется использовать для уменьшения болевых симптомов артрита, энтезита, дактилита и спондилита. Обычно их используют в высоких дозах в течение длительного времени (от двух до шести месяцев) совместно с базисными препаратами (метотрексат и др.) и глюкокортикоидами. Но назначение НПВП при псориатическом артрите требует осторожности, так как эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение кожного псориаза.

Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения

При ограниченном поражении суставов, остром дактилите, энтезопатиях пяточных областей широко используют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов — чаще всего в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

Системное лечение глюкокортикоидами обычно не проводится в связи с высоким риском обострения течения кожного псориаза, а также большим процентом возникновения нежелательных явлений (резкое увеличение массы тела, уменьшение массы мышечной ткани, повышение внутриглазного давления и т.д.) Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикоидов обеспечивает местное противовоспалительное действие, а также может влиять и на состояние других суставов.

Базисные противовоспалительные препараты (стандартная терапия)

При всей загадочности возникновения и развития псориаза и связанного с ним ПсА, большинство ученых и врачей считают, что в основе этих болезней лежит иммунное воспаление. Поэтому и лечат их в первую очередь противовоспалительными препаратами. Основными препаратами, относящимися к этой группе, являются метотрексат и лефлуномид. Первый быстро снимает воспаление, второй замедляет разрушение хрящевой ткани и тормозит процесс эрозии периферических суставов.

Метотрексат при периферическом псориатическом артрите умеренной и высокой активности назначают чаще остальных препаратов, поскольку он достаточно изучен, доступен по цене и применяется уже более 50 лет. Однако пациентам, получающим подобную терапию, следует постоянно контролировать функции печени и почек, и в случае выявления отклонений, снижать дозу или отменять препарат вовсе. У 15% больных псориатическим артритом удается получить полную клиническую ремиссию, а в 60% – частичную, что является очень высоким результатом. Чтобы минимизировать риски, связанные с применением данного препарата, необходимо регулярно проходить обследование и следовать рекомендациям врача. Врач подбирает режим приема и дозу метотрексата для каждого пациента индивидуально.

При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) лечения метотрек- сатом, назначают такие препараты, как: лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин (Из-за крайне высокой токсичности, циклоспорин назначают редко, поскольку почти у 60% пациентов с ПсА он вызыва- ет нежелательные побочные эффекты).

Лефлуномид был первоначально разработан для лечения ревматоидного артрита, он оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, а также тормозит процесс нежелательного разрастания тканей. Лефлуномид уменьшает проявления артралгии, снижает припухлость в области суставов, замедляет их разрушение, обладая при этом лучшим профилем переносимости по сравнению с метотрексатом, хотя и не у всех пациентов. Некоторые реагируют на него потерей волос (алопецией), диареей и пр. Воздействуя на суставы, лефлуномид гораздо менее активен по отношению к кожным проявлениям псориаза. Поэтому, чаще всего, он назначается в комбинации с другими препаратами.

Сульфасалазин обладает противовоспалительным и антибактериальным действием и, также, как и лефлуномид, более активно воздействует на суставы, чем на кожу. У этого препарата имеется много противопоказаний, и вопрос о его назначении должен решаться в индивидуальном порядке.

Следует отметить, что псориатический артрит имеет множество проявлений: может поражать как центральный скелет, то есть позвоночник и кости таза, а может – периферические крупные и мелкие суставы рук и ног. Терапия традиционными препаратами эффективна в отношении периферического артрита и практически не влияет на выраженность симптоматики и темпы развития спондилита, внутрисуставного остеолиза, энтезита или дактилита.

Таргетные синтетические противовоспалительные препараты

Это класс препаратов с внутриклеточным механизмом воздействия за счет малого размера молекул действующего вещества, в нашей стране представлен лекарственным средством апремиласт, блокирующем сигналы клеток, провоцирующих воспалительные процессы в суставах и коже.

Апремиласт назначается при непереносимости / наличии противопоказаний к базисной терапии.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Лекарственные средства данного класса, такие как этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и устекинумаб и другие – ингибируют (блокируют) рост опухоли, устраняя симптомы заболевания. Чаще всего их применяют для лечения самых «сложных» пациентов, у которых проявления ПсА грозят обратиться инвалидностью и полной потерей возможности двигаться и жить полноценной жизнью. Т.е. тогда, когда остальная терапия бессильна . Терапия биологическими препаратами связана с повышенным риском возникновения инфекционных заболеваний. По этой причине у пациента должны быть исключены инфекции, включая туберкулез. Со временем при использовании генно-инженерных препаратов возможно развитие вторичной неэффективности лечения (так называемый «ускользающий эффект»), поскольку организм пациента начинает вырабатывать к нейтрализующие антитела.

Создание специфического лекарства от псориатического артрита — вопрос ближайшего будущего, но и сейчас не стоит опускать руки, услышав такой диагноз, болезнь не уйдет, если этим не заниматься. Данные бесстрастной статистики таковы: чем позже начато системное лечение псориатического артрита, тем больше инвалидизирующих изменений настигает человека, обрекая на неподвижность, а ведь медицина сегодня может отодвинуть этот «нежелательный эффект» на долгие годы, или — не допустить совсем!

Вам также будет интересен наш сайт «Кожные и аллергические болезни» кожа-аллергия.рф

Источник: xn--80agfhde9abgcmdh.xn--p1ai

Базисные противовоспалительные препараты, применяемые при РА

Препарат

Метотрексат Лефлуномид Гидроксихлорохин

Пеницилламин Цислоспорин А

7,5 —25 мг/нед внутрь дробно (3 р/нед), в со­четании с фолиевой кислотой по 1—5 мг/сут

По 100 мг в течение 3 сут, затем по 200 мг/сут По 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приема после еды

По 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличени­ем дозы до 2—3 г/сут в 2 приема

Тест-доза 10 мг в/м, затем по 25 мг е/дневно. Поддерживающая доза 50 мг/нед до суммар­ной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 нед

По 50—100 мг/сут внутрь, максимально по 2,5 мг/кг/сут

По 250-500 мг/сут внутрь в 2 приема с посте­пенным увеличением дозы до 750—1000 мг/сут

Современная тактика ведения больных РА предполагает раннее (в течение 3 мес. от начала болезни, иногда до установления диагноза РА – недифферен­цированный артрит) назначение БПВП. Терапия должна быть гибкой. Выбор препарата зависит от наличия признаков риска неблагоприятного прогноза, к ко­торым относят:

– Серопозитивность _по РФ и анти-ЦЦП-АТ в дебюте болезни;

– Высокая активность воспаления;

– Поражение многих суставов;

– Развитие внесуставных проявлений;

– Увеличение СОЭ, СРВ-

– Выявление опред_{еленных аллелей} НЬА-ВК (0101, 0401, 04(04, 1402);

– Появление костных эрозий в дебюте РА;

– Молодой или пожилой возраст в дебюте;

– Плохие социально-экономические условия.

При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза терапию начина­ют с метотрексата. Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес. от качала болезни) снижает эффективность монотерапии. В дальнейшем не реже 1 раза в 3 мес. оценивают индекс активности болезни ВАЗ и, используя рекомендации Евро­пейской антиревматической лиги (табл. № 25), решают вопрос о дальнейшем лечении (увеличение дозы, замена, добавление второго препарата или снижение дозы при достижении ремиссии).

Критерии эфф_{ективности лечения} ра по динамике »А828

ВА828 на началь­ном этапе

Изменения ВА828 по сравнению с исходными значениями

>1,2 От 0,6 до 1,2 5,1 Умеренный эффект Нет эффекта Нет эффекта

Признанные препараты 1-го ряда для лечения РА – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорин. Другие БПВП применяют редко, в 1-ю очередь из-за их побочных эффектов и/или отсутствия достоверных данных об их вли­янии на торможение деструкции суставов. При использовании традиционных БПВП клиническая ремиссия диагностируется у 15-20% больных.

Метотрексат – препарат выбора («золотой стандарт») при серопозитивном активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотно­шением эффективность/токсичность. Прерывание лечения чаще всего связано с токсичностью препарата, а не с отсутствием эффекта. На ранних стадиях (дли­тельность менее 3-х лет) тяжелого РА монотерапия метотрексатом не уступает по эффективности монотерапии ингибиторами ФНО-а.

Лефлуномид – БПВП, специально разработанный для РА. Клиническое улучшение РА на фоне монотерапии лефлуномидом происходит в течение 1 -го месяца и сохраняется в течение длительного времени. Лефлуномид одинако­во эффективен при лечении пациентов с «ранним» (длительностью 2 лет) РА. По эффективности лефлуномид не уступает мето-трексату; препарат замедляет прогрессирование деструкции суставов. Леф­луномид превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни, эффективен в комбинации с метотрексатом и сульфасалазином при лечении пациентов, на которых в недостаточной степени действует моноте­рапия. Основное показание к применению – недостаточная эффективность, плохая переносимость или наличие противопоказаний для назначения мето­трексата.

Антималярийные препараты 4-аминохинолинового ряда – хлорохин (де-лагил) и гидроксихлорохин (плаквенил) одинаково эффективны, но делагил в 2-3 раза токсичнее. Применяют их при РА низкой активности, на ранней ста­дии заболевания при отсутствии факторов риска возникновения осложнений, при недифференцированном полиартрите (невозможность исключения дебюта системного заболевания соединительной ткани). Следует учитывать, что ука­занные препараты: 1) уступают по клинической эффективности другим БПВП; 2) часто вызывают побочные эффекты; 3) не замедляют прогрессирующую де­струкцию суставов.

Комбинации препаратов с неперекрещивающимися побочными эффектами используют в виде 3 схем:

1. Монотерапия с последующим назначением при сохранении активности через 8-12 нед. еще 1 или 2 БПВП (з(ер-ир);

2. Комбинированная терапия в течение всего периода болезни;

3. Комбинированная терапия с переводом на монотерапию (через 3—12 мес.) при подавлении активности процесса (згер-йодап).

Основным препаратом при комбинированной терапии является метотрексат.

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной де­струкции, однако, у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой вос­палительной активности, и даже в период клинической ремиссии.

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего дести летия считается внедрение в клиническую практику препаратов, получивши* название биологических модификаторов иммунного ответа. В настоящее »|к-мк в России из класса биологических препаратов при РА применяют ингибиторы ФНО-сс (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-лимфоцитои (ри туксимаб).

Основные показания для назначения ингибиторов ФНО-а::

– Достоверный диагноз РА по критериям АКР;

– Высокая активность РА (индекс ВАЗ > 5,1; необходимо двукратное пол тверждение в течение 1 мес.);

– Отсутствие эффекта или плохая переносимость адекватной терапии мет хрексатом и, по крайней мере, еще одним стандартным БПВП.

Адекватность терапии БПВП определяют, учитывая продолжительность ле­чения не 0,5 см) и отсутствии из­менений на рентгенограммах рекомендовано лечение изонизидом в дозе 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через месяц после окончания возможно воз­обновление лечения инфликсимабом.

В период лечения необходимо тщательно наблюдать за хроническими носи­телями вируса гепатита В.

НПВП являются основными препаратами симптоматического лечения РА. Согласно рекомендациям, необходимо стремиться использовать как можно

211меньшую дозу НПВП, которые желательно отменить после получения эффекта от лечения БПВП.

У некоторых больных опасные осложнения могут возникать даже при кра­тковременном приеме небольших доз. Наиболее частые из побочных явлений -поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негатив­ное влияние на систему кровообращения – связаны с подавлением функции циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1).

Хорошо известно, что прием НПВП может вызвать повреждение ЖКТ с раз­витием эрозий, язв, их осложнений: (желудочно-кишечное кровотечение, пер­форация язвы и нарушение проходимости ЖКТ). Эта патология объединена термином «НПВП-гастропатия». Также возможно развитие осложнений ГЭРБ, поражения тонкой и толстой кишки. Риск развития ЖКТ кровотечений и пер­форации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, возрастает в 4 раза, по сравнению с популяцией, и имеет связь с конкретным препаратом: ибупро-фен 4 мес.

Ниже перечислены важнейшие факторы риска НПВП-гастропатии:

– Наличие язв в анамнезе, осложненных кровотечением или перфорацией;

– Пожилой возраст (>65 лет);

– Прием высоких доз НПВП, 2-3 препаратов этой группы (включая низкие дозы аспирина);

– Сопутствующий прием антикоагулянтов и ГК.

Всем больным, имеющим основные факторы риска, независимо от клиниче­ских признаков поражения ЖКТ, показано ФГДС через 1-3 мес. от начала при­ема НПВП.

Для профилактики НПВП-гастропатии в случаях высокого риска следует на­значать комбинацию селективных НПВП с ИПП. Назначение антацидов не эффек­тивно; также не доказана эффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Глюкокортикоиды оказывают заметный противоспалительный, иммуномо-дулирующий эффект, однако, как и НПВП, не предотвращают деструкцию су­ставов.

ГК не используют как монотерапию при РА и применяют в комбинации с НПВП (при их недостаточной эффективности), за исключением случаев,

когда имеются противопоказания для назначения НПВП («язвенный» анам­нез, почечная недостаточность). ГК отменяют после начала действия БПВП («Ъпд§е»-терапия), так как их длительное применение нежелательно из-за неблагоприятного соотношения польза/риск.

При назначении ГК следует соблюдать принципы, повышающие эффектив­ность и безопасность лечения.

Группа экспертов Европейской антиревматической лиги разработала общие рекомендации по применению ГК в ревматологии:

– До начала терапии необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты терапии;

– При длительном лечении пациенты должны заполнять так называемую ГК-карту, в которой указывают дату начала ГК-терапии, начальную дозу, режим снижения и поддерживающую дозу;

— Начальная доза, скорость снижения дозы и длительность лечения зависят от особенностей течения, воспалительной активности, факторов риска развития осложнений, индивидуального ответа;

– При решении вопроса о необходимости назначения ГК следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как: АГ, СД, ЯБ, наличие катаракты/ глаукомы, хронические инфекции, прием НПВП;

– При назначении препарата в дозе >7,5 мг/сут и продолжительности те­рапии >3 мес. всем пациентам необходимо назначать препараты кальция (1000-15000 мг) и витамина В (400-800 МЕ). Решение о назначении бис-фосфонатов, уменьшающих риск развития ГК остеопороза, должно рас­сматриваться на оценке факторов риска, в том числе МПК;

– Больным, получающим сочетанную терапию ГК и НПВП, назначают га-стропротекторы (ИПП) или переводят их на прием селективных НПВП.

При кратковременном, до 3 нед., приеме преднизолона в дозе 20 мг отмена проводится путем снижения дозы на 1,25-2,5/нед., при дозе

Источник: lektsia.com