Посттравматический остеомиелит голени

Развитие остеомиелита после травм, переломов и операций

Посттравматический остеомиелит является серьезным заболеванием, возникающим после травмы костей или операционного вмешательства. Болезнь поражает как мужчин, так и женщин любого возраста.

Причины и особенности

Причиной возникновения заболевания являются болезнетворные бактерии и микроорганизмы, вызывающие гнойное воспаление костей. Чаще всего это золотистые стафилококки. Микроорганизмы попадают в костные и хрящевые ткани во время пореза, травмы или перелома. Различают следующие виды остеомиелита:

• посттравматический;
• огнестрельный;
• послеоперационный;
• контактный.

Любые открытые травмы и переломы способны привести к гнойному воспалению, если рана не была обработана должным образом.

Самыми уязвимыми участками человеческого тела являются те, где кость практически не защищена мягкими тканями. При переломе воспаление, как правило, возникает только на пораженном участке. При многочисленных травмах и переломах гнойные процессы захватывают не только кость и надкостницу, но и распространяются на область мягких тканей.

Огнестрельный остеомиелит является следствием заражения раны при огнестрельном ранении. Чаще всего кость поражается при значительном ранении, множественных травмах и смещении костных обломков.

Послеоперационный остеомиелит возникает при инфицировании раны во время хирургических манипуляций. Несмотря на обработку раны, в организме человека могут оставаться болезнетворные организмы, устойчивые к действию медикаментов. Кроме того, нагноение может произойти после введения спиц, наложения компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения. Это спицевой остеомиелит, являющийся разновидностью заболевания.

Контактный остеомиелит является следствием распространения в окружающих кость мягких тканях болезнетворных микроорганизмов. В костномозговой канал бактерии попадают из смежных очагов инфекции. Такими очагами могут быть язвы на теле, абсцессы, флегмоны, стоматологические патологии и т. п. Этот вид заболевания чаще всего встречается у детей.

В группе риска находятся люди, ведущие асоциальный образ жизни, а также ослабленные физически, так как слабый иммунитет не способен бороться с бактериями, проникающими в человеческий организм.

Симптомы

Посттравматический остеомиелит сопровождается определенными симптомами. Это заболевание чаще протекает в хронической форме, главными признаками которой являются:

• покраснение и отечность пораженного участка тела;
• болезненные ощущения и гнойные выделения при пальпации;
• образование свищей;
• повышение температуры;
• ухудшение общего состояния;
• нарушение сна;
• слабость и отсутствие аппетита.

При анализе крови выявляются высокие показатели скорости оседания эритроцитов, нарастающие лейкоцитоз и анемия.

Острую форму заболевания характеризуют такие симптомы, как тяжелые разрушения костной ткани, значительная кровопотеря, резкое снижение защитных сил организма, повышение температуры до фебрильных цифр. В области перелома возникают сильные боли, из раны обильно выделяется гнойная жидкость.

Помимо основных симптомов существуют и скрытые признаки остеомиелита. Их выявляют с помощью рентгенологического исследования не ранее, чем через месяц после попадания в рану инфекции и начала воспалительных процессов. К таким скрытым симптомам болезни относятся:

• облитерация сосудов;
• замена мышечных волокон соединительной тканью;
• изменение надкостницы;
• частичная замена костного мозга соединительной тканью.

Диагностика

При обращении к врачу проводится первичный осмотр пациента. На начальных стадиях заболевания поставить диагноз можно только на основании клинических симптомов, так как рентгенологические признаки появляются только через 3–4 недели.

Для изучения воспалительного процесса, степени его распространения и интенсивности пациенту назначают:

• локальную термографию;
• тепловидение;
• сканирование скелета;
• компьютерную томографию;
• фистулографию;
• рентгенограмму.

С помощью рентгена выявляются секвестры и очаги деструкции, зоны остеопороза и остеосклероза, деформация окончаний костных осколков. При огнестрельном остеомиелите на рентгеновских снимках видны металлические осколки, застрявшие в мягких тканях. Остальные методы диагностики позволяют детально изучить пораженную область, выявить причины гнойных процессов.

Лечение

Лечение посттравматического остеомиелита проводится незамедлительно. Врач ликвидирует воспалительный процесс и устраняет очаг нагноения. На ранних стадиях проводится консервативное лечение с помощью медикаментов. Пациент проходит курс приема антибиотиков с широким спектром действия. Для удаления гнойных скоплений делают пункцию. При легкой форме заболевания такого лечения бывает достаточно.

Если заболевание сопровождается образованием язв, свищей, секвестров, то проводится операция. Без хирургического вмешательства не обойтись и при выраженной интоксикации, сильных болях, нарушении функции конечностей. Также операция проводится, если консервативное лечение не дало положительных результатов.

Перед операцией в течение 10–12 дней пациент проходит необходимые обследования, дающие полную картину заболевания. Это позволяет медикам выбрать наиболее эффективный способ хирургического вмешательства, а также предотвратить возможные осложнения.

Во время операции хирург удаляет омертвевшие участки мягких тканей, некротизированные части кости, вскрывает гнойные образования. Костные дефекты исправляются различными фиксирующими конструкциями. После остеосинтеза пораженную область обрабатывают горячим физраствором, нитрофурановыми средствами и антибиотиками.

Восстановление и профилактика

После операции пациент проходит курс восстановительных процедур, таких как:

• электрофорез;
• УВЧ-терапия;
• лечебная физкультура.

В течение 3 недель остается обязательным прием антибиотиков. Их вводят внутривенно и внутриартериально. В период реабилитации важно принимать витамины и соблюдать диету, направленную на укрепление организма и повышение его защитных функций.

Эффективность лечения зависит от множества факторов: сложности заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих травм и т. д. Поэтому профилактика — лучший способ избежать вторичного воспаления после травмы или рецидива болезни после лечения. Любые травмы, порезы и повреждения должны быть качественно обработаны антибактериальными средствами.

Сразу после повреждения следует убрать из раны инородные тела. Своевременное обращение к врачу при сложных травмах предотвратит появление гнойных процессов в мягких тканях и распространение инфекции на кость.

Источник: ortocure.ru

Особенности лечения остеомиелита нижних конечностей

Остеомиелит нижних конечностей – гнойный воспалительный процесс инфекционной природы, протекающий в костной ткани конечности, затрагивающий костный мозг, ткани и надкостницу. Различают острый – впервые возникший вид недуга и хронический – недуг, протекающий длительное время, при котором стадии ремиссии чередуются с обострениями. Проявляется болью, покраснением в области поражения, отеком, тошнотой, повышением температуры и другими симптомами.

Лечат заболевание антибиотиками, антисептиками, пробиотиками. Также используется хирургическая операция. Если заболевание развивается на фоне воздействия стафилококка, назначают антистафилококковые сыворотки.

Терминология и классификация

Термин остеомиелит означает воспаление костного мозга ( с греч. osteon – кость, myelos – костный мозг, itis – воспаление). В практическом плане этот термин не отвечает морфологической картине воспаления.

Классифицируют остеомиелит по нескольким факторам. Различают типы заболевания по этиологии:

• монокультура (один возбудитель, чаще золотистый стафилококк, стрептококк);
• смешанная или ассоциативная культура;
• двойная и тройная ассоциация бактерий;
• возбудитель не определён.

Вне зависимости от возбудителя течение и развитие остеомиелита одинаковое. Интересная статья по теме — гематогенный остеомиелит.

• генерализованная форма: септикотоксическая и септикопиемическая;
• местная (очаговая);
• посттравматическая;
• послеоперационная;
• огнестрельная;
• атипические формы: абсцесс Броди (вяло текущий, внутрикостный очаг воспаления), склероз Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье.

Генерализованная форма является самой тяжёлой. Течение атипических форм может долгое время быть бессимптомным и проявиться, когда состояние пациента будет ослаблено. Классификация по локализации процесса:

• трубчатые кости (бедро, голень, плечевая кость и т.д.);
• плоские кости (таза, грудины, лопатки, позвоночника, черепа).

При остеомиелите трубчатых костей ног поражение красного костного мозга происходит только у детей до 5 лет. В старшем возрасте красный костный мозг находится только в плоских костях, где он перерождается в жировую ткань. Интересные статьи по теме — хронический остеомиелит.

Отмечается следующая частота поражения костей:

Кости нижней конечности поражаются намного чаще, нежели остальные.

Симптомы

Симптомы остеомиелита на ногах можно разделить на местные и общие. Среди местных отмечают следующие основные признаки:

• распирающая боль, локализированная в области поражённой кости;
• покраснение и увеличение температуры над зоной воспаления;
• отечность сегмента конечности.

Первым признаком остеомиелита является болевой синдром, который проявляется распиранием ноги. После чего присоединяется покраснение кожи над поврежденным участком. Как правило, эти симптомы появляются вместе с поднятием температуры до субфебрильных цифр. К общим симптомам относят следующие (симптомы, связанные с токсинами бактерий):

• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• потеря аппетита, тошнота;
• головные боли;
• боль в мышцах и суставах вдали от поражённого участка.

Симптомов может быть очень много в зависимости от индивидуальных особенностей, области поврежденной ткани. Вышеописанные симптомы наблюдаются чаще остальных.

Причины

В 1990 и 2010 годах были проведены исследования, в которых было осуществлено наблюдение за состояниями, предшествующими остеомиелиту. На момент 2010 года количество людей, заболевших остеомиелитом, существенно изменилось в лучшую сторону, но причины и их процентное соотношение остались примерно одинаковыми.

Повреждения после травмы наиболее часто являются причиной развития заболевания. Остеомиелит нижней конечности (бедра, голени) бывает чаще, чем остальных костей.

Диагностика

Диагностика должна проходить в несколько этапов. Важно понимать, что нельзя оценивать состояние, опираясь лишь на инструментальные методы. Это может привести к постановке неправильного диагноза. Прежде чем делать рентгеновский снимок, например голени, нужно знать, что рентген признаки при остеомиелите появляются не раньше, чем через 10 дней, у новорожденных — на 5 день.

Должна проводится комплексная оценка состояния больного. Нужно оценить анамнез, провести объективное обследование (аускультация, перкуссия, пальпация). Важно анализировать данные лабораторных методов исследования:

• общий анализ мочи;
• кровь на уровень глюкозы (сахарной диабет является фактором риска при остеомиелите);
• общий анализ крови (СОЭ, лейкоцитарная формула, С-реактивный белок).

Большой популярностью пользуется метод определения внутрикостного давления, норма — 75 мм ртутного столба. Высокое давление может свидетельствовать о воспалительном процессе в кости. Если при пункции будет гной, то сомнений в том, что это остеомиелит, больше не возникает.

Несмотря на малую информативность в начале заболевания обследования при помощи рентген или УЗ аппаратов нужно проводить несколько раз для оценки динамики процесса и эффективности лечения.

Лечение

Остеомиелит костей голени и бедра лечится по одинаковой схеме. Терапию проводят в соответствии с причиной заболевания, возникшими осложнениями, сопутствующими недугами, возрастом больного и локализацией процесса.

Консервативное лечение остеомиелита включает:

• терапию антибиотиками;
• иммобилизацию конечности;
• терапию антисептиками (внутрикостное введение);
• витаминотерапию;
• дезинтоксикационную терапию;
• десенсибилизирующую терапию;
• применение пробиотиков (с целью профилактики дисбактериоза);
• при необходимости противоболевую терапию;
• если причиной остеомиелита костей ног является стафилококк, можно использовать антистафилококковые сыворотки.

Под прикрытием антибиотикотерапии проводится хирургическое лечение, которое включает:

• Вскрытие очага воспаления с последующим дренированием. Даная операция снижает давление в кости. Для вскрытия очага используют специальные сверла, при помощи которых делают отверстия, через которые вводят дренаж.
• Удаление секвестров. Если на рентгене видно образовавшийся секвестр, его необходимо удалить. Выше и ниже раны вводятся дренажи по типу микроирригаторов (двойная трубка, через которую осуществляют дренаж и вводят антисептики).
• При большом объёме поражения можно сделать аутоиммунную пластику фрагмента кости. Для этого берут часть кости на противоположной ноге и фрагментировано заменяют поврежденные участки кости. После чего необходимо произвести остеометаллосинтез при помощи наружной фиксации аппаратом Илизарова.
• Если состояние тяжёлое, имеется бактериемия, сильное повреждение костной ткани с наличием необратимых изменений в кости, проводится ампутация конечности (проводят очень редко и только после консилиума минимум из троих докторов).

Строганов Василий Врач травматолог-ортопед с 8-ми летним стажем.

Источник: otravmah.com

Остеомиелит голеностопа

Такой недуг, как остеомиелит голеностопного сустава, могут вызвать открытые травмы, огнестрельные ранения, операции нижних конечностей, заболевание сахарным диабетом. Неопределенные симптомы в начале проявления воспаления приводят к несвоевременной диагностике и хронической форме болезни. Сложный и длительный период лечения поможет перевести острое течение болезни в стадию ремиссии.

Этиология заболевания

Инфекционное воспаление костного мозга, тканевой структуры кости и надкостницы голеностопного соединения, характерное гнойным проявлением, это остеомиелит голени. Микроорганизмы проникают в костную ткань по кровотоку или непосредственно при травмах и операциях. Иногда заболевание не имеет инфекционного фона, являясь реакцией ослабленного иммунитета или проявлением разрушения кости при диабете. Причины, по которым проявляется воспаление костных структур:

• сосудистый атеросклероз стоп;
• постоянное алкогольное отравление;
• недостаток кровоснабжения при сахарном диабете;
• сбой иммунной системы;
• открытые травмы и ранения.

Остеомиелит является серьезным воспалением костной структуры, которое при затягивании лечения вызывает тяжелые осложнения.

Проявления остеомиелита голеностопного сустава

Остеомиелит голени и стопы имеет стремительное развитие. Начинается заболевание с повышения температуры тела. Ощущения недомогания и утомления сопровождаются сильной болью в очаге поражения. Развиваются внешние признаки воспалительного процесса, отек, краснота, при пальпации резко выраженная болезненность пораженного участка стопы. Болевой синдром является признаком проникновения гноя в мягкие тканевые структуры. Отсутствие лечения приводит к нарастанию симптоматики заболевания, приобретая хронический характер. Поражение вызывает интоксикацию и обезвоживание организма. Гиперемия и краснота распространяется на всю конечность. Происходит образование свища, через который отходит гной и костные частицы. Различают такие виды:

• Посттравматический остеомиелит. Поражение возникает при открытых переломах. Способствует развитию заболевания травма с образованием осколков, повреждением мышечных и сосудистых тканевых структур. Загрязнение раны вызывает нагноение, которое склонно к распространению.
• Огнестрельный остеомиелит. Плохая обработка раны, понижение сопротивляемости организма, стресс приводят к развитию воспаления. Симптоматические проявления выражены слабо. Процесс затрагивает все костные слои суставов стоп.
• Послеоперационный остеомиелит. Развивается при закрытых переломах, ортопедических операциях, после введения спиц. Сложный травматический характер операции и слабые асептические мероприятия приводят к воспалительному процессу.
• Контактный остеомиелит. Заражение костных структур происходит через инфицированные мышечные ткани при абсцессах и флегмонах.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Проявления заболевания имеют сходную симптоматику с другими патологиями. Для назначения успешного лечения остеомиелита голеностопа важна постановка точного диагноза. Для этого используют лабораторные и инструментальные обследования:

Для обследования больного используется УЗИ.

• Рентгенография. Основной метод определения остеомиелита, локализации и размера поражения тканевых структур, временного периода течения болезни.
• Ультразвуковая диагностика. Уточняет размеры, и объем поражения мышечной ткани.
• Компьютерная томография. При помощи объемной картинки определяет любые проявления остеомиелита, дает возможность прогнозировать развитие заболевания.
• Фистулография. Выявляет направление и разветвленность свищевого протока, места гнойных затеков.
• Аналитические исследования крови и мочи. Биохимический анализ.

Вернуться к оглавлению

Лечение и его методы

Лечебные мероприятия остеомиелита включают комплексные методы воздействия. Одновременно применяется медикаментозное воздействие, хирургическое вмешательство и физиотерапия. Необходим постоянный контроль развития болезни, так как она дает неожиданные осложнения. Лечение основано на таких методах:

• ограничение подвижности голеностопного сустава;
• антибиотикотерапия;
• оперативное вскрытие и промывка гнойного очага;
• профилактика распространения инфекции хирургическим путем;
• ультрафиолетовое влияние на кровь;
• лечебно-физкультурный комплекс, какой применяют после устранения острого течения заболевания и болевого синдрома.

Вернуться к оглавлению

Оперативный метод

Хирургия воспаления костных структур направлена на удаление гнойного очага и его последствий. Проводится предоперационная подготовка организма путем дезинтоксикации, повышения иммунитета, восстановления баланса обмена веществ. Оперативное вмешательство, как самостоятельное лечение, показано при проявлениях:

• нетипичной формы патологии;
• гнойных процессов;
• формирования секвестров и свищей;
• неоднократные рецидивы заболевания.

Воспаление суставных тканей голеностопа проявляется неожиданно и имеет быстрое течение.

Несвоевременная диагностика и лечение способствуют формированию хронического остеомиелита. Развитие флегмон ухудшает прогноз терапии, увеличивая риск рецидивных проявлений. При первых признаках воспалительных процессов, не допуская прогрессирования недуга и формирования гнойных очагов, необходимо обратиться к специалисту, который назначит комплексную терапию.

Источник: osteokeen.ru

Клиническая картина при остеомиелите голени: признаки, симптомы, лечение

Остеомиелит голени – инфекционная патология, которая поражает все элементы костных структур. При этом страдает костный мозг, который является наиболее мягким элементом. Он увеличивается и разбухает. Твердая часть приводит к сжатию сосудов, что провоцирует нарушение кровообращения. Если возбудитель недуга выходит за пределы костей и проникает в мышцы, возникают абсцессы.

История болезни

Под этим термином понимают воспалительную патологию, которая сопровождается гнойно-некротическим повреждением костных структур, мозга и надкостницы.

По МКБ-10 болезнь кодируют так: М86. Остеомиелит.

К ключевым особенностям недуга относят повышение температурных показателей, болевой синдром, ломоту, абсцессы. Нередко наблюдаются гнойные выделения из свищей в области расположения аномального процесса.

Если вовремя не обратиться к врачу, есть риск заражения крови. Это очень опасное состояние, которое может стать причиной смерти.

Причины остеомиелита голени

К развитию острого остеомиелита голени и колена чаще всего приводят стафилококки. Также причиной могут быть другие бактериальные микроорганизмы, грибки, риккетсии. Они проникают в кости и провоцируют появление болезни.

К факторам, которые многократно увеличивают риск развития остеомиелита, относят следующее:

• латентные инфекции;
• аллергия;
• ослабление иммунитета;
• длительное голодание или дефицит полезных веществ в организме;
• физическое истощение.

Помимо этого, существуют определенные механизмы, которые провоцируют начало аномальных изменений в костных тканях. К ним относят следующее:

• травматические повреждения;
• ожоги и обморожения;
• вирусные инфекции;
• повышенные физические нагрузки;
• психоэмоциональные нарушения – стрессовые факторы, продолжительное нервное истощение.

Симптомы

К ключевым признакам остеомиелита правой или левой голени относятся:

• болевой синдром в мышечных тканях;
• дискомфорт в суставах – существенно нарастает при движении;
• общая слабость;
• увеличение температуры тела.

Остеомиелит может иметь локализованный или генерализованный характер. Для каждой из разновидностей болезни характерны определенные проявления. К признакам местного протекания недуга стоит отнести следующее:

• припухлость на поверхности голени;
• увеличение местной температуры;
• ломота и выраженная боль в голени, которая нарастает при движении;
• гиперемия поврежденного участка;
• снижение подвижности сустава;
• образование свищей и выделение гноя через кожу;
• увеличение температуры тела.

При распространении заболевания по организму возникают такие проявления:

• интенсивная боль – она присутствует постоянно;
• повышение температуры – этот показатель может достигать 40 градусов;
• интоксикация организма – проявляется в виде тошноты, рвоты, слабости;
• хриплая одышка;
• озноб и липкий пот;
• отклонения в функционировании почек – сопровождается учащением мочеиспускания;
• снижение давления;
• боли в сердце;
• пожелтение или бледность кожи, синий оттенок губ;
• неврологические нарушения – обмороки, судороги, бред.

Рентгеновский снимок с изменениями в кости

Диагностика

Чтобы выявить патологию, нужно проконсультироваться с хирургом. Врач поставит правильный диагноз на основании осмотра и дополнительных методов обследования. Пациентам с подозрением на наличие остеомиелита назначают общий анализ крови и биохимию. Также нужно делать общий анализ мочи.

Также может проводиться компьютерная или магнитно-резонансная томография. Чтобы определить разновидность возбудителя, проводится биопсия костей под контролем рентгенографии.

Методы лечения

Чтобы справиться с патологией, необходимо своевременно обратиться к врачу. Специалист подберет комплексную терапию, которая помогает справиться с нарушением.

Консервативные

Для лечения остеомиелита применяют антибиотики или антимикотические препараты – все зависит от типа возбудителя. Вначале выписывают антибактериальные средства обширного спектра действия – к примеру, линкомицин или цефалоспорин.

После получения данных диагностического обследования назначают более целенаправленные средства.

Обязательной частью лечения считается дезинтоксикационная терапия. Она включает такие компоненты:

• гемосорбция, переливание плазмы;
• обильное питье;
• введение растворов глюкозы внутривенно;
• использование сорбентов токсинов – альбумина или атоксила.

Чтобы активизировать работу иммунитета, применяют иммуномодуляторы. К ним относят тимоген, имудон. Натуральным стимулятором иммунитета является витамин С.

Если остеомиелит сопровождается приступами тошноты, могут быть назначены такие средства, как мотилиум и диазепам. Чтобы купировать боль и снизить температуру, следует применять нимесил, ибупрофен, диклофенак.

При сильном воспалении не удастся обойтись без глюкокортикоидных гормонов. К наиболее действенным средствам относят гидрокортизон и дексаметазон.

Физиотерапия

Чтобы справиться с остеомиелитом голени, используют такие методы физиотерапии:

• ультрафиолетовое облучение – показано при сложном поражении организма;
• гипербарическая оксигенация;
• лечебная физкультура;
• электрофорез;
• УВЧ.

Лечебная гимнастика разрешена исключительно после завершения острого периода патологии. Заниматься спортом можно только через 20 суток после операции. Специальные упражнения помогают восстановить работу пораженных участков.

При движении нормализуется двигательная активность и кровоток. Как следствие, удается улучшить попадание питательных веществ в пораженные костные ткани.

Радикальные

Если консервативная терапия не дает нужных результатов на протяжении нескольких дней, показано оперативное вмешательство. В ходе операции выполняют трепанацию кости и ее ревизию, удаляя гнойные массы. Затем проводится дренирование с промыванием антисептическими растворами.

К прямым показаниям к операции относят следующее:

• абсцесс Броди;
• постоянные обострения болезни;
• секвестры в кости;
• свищи, которые долгое время не заживают;
• межмышечные флегмоны.

Операции при остеомиелите

Чем опасно заболевание

К основным последствиям острого остеомиелита относят следующее:

• заражение крови;
• поражение прилегающих тканей флегмоной.

Довольно часто возникают осложнения хронического гематогенного остеомиелита. К ним относят следующее:

• образование анкилозов суставов;
• искривление поврежденных костей;
• формирование костных дефектов, аномальных переломов, ложных суставов;
• злокачественное перерождение стенок свищей;
• рак;
• амилоидоз – поражение внутренних органов наблюдается при продолжительном протекании недуга.

Прогноз

На прогноз острого недуга влияет его форма, возрастная категория и общее состояние пациента. Также исход зависит от своевременности диагностического обследования и адекватности терапии.

Прогноз хронического недуга тоже зависит от индивидуальных особенностей. Немаловажное значение имеет степень тяжести повреждения и радикальность хирургического вмешательства.

Остеомиелит голени – серьезная патология, которая может стать причиной негативных последствий. Чтобы справиться с нарушением, нужно вовремя обратиться к доктору. Специалист подберет адекватную терапию и при необходимости порекомендует проведение операции.

Подробнее о причинах остеомиелита, смотрите в нашем видео:

Источник: gidmed.com

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит – воспаление всех элементов кости и параоссальных тканей в результате повреждения кости и экзогенного заноса в кость возбудителей инфекции. Различают острый и хронический гематогенный остеомиелит.

Этиология и патогенез

Острый посттравматический остеомиелит (остеит) чаще всего развивается после открытых переломов. Особенно часто им осложняются переломы большеберцовой кости и костей стопы. Почти всегда развивается остеомиелит при открытых многооскольчатых и огнестрельных переломах. Нередкими причинами развития хронического остеомиелита явились осложнения после оперативного лечения закрытых переломов (послеоперационные остеомиелиты) с использованием внутрикостных металлофиксаторов. Особая форма послеоперационного остеомиелита – спицевой остеомиелит – развивается после наложения аппаратов внешней фиксации (Г.А.Илизарова и пр.).

В ряде случаев посттравматический остеомиелит развивается и после закрытых переломов без оперативного лечения. В этих случаях распространение инфекции происходит эндогенно. Такие остеомиелиты так же считаются посттравматическими. В зоне перелома первично инфицируется гематома и поврежденные мышцы. Чаще осложняются многооскольчатые переломы с массивным повреждением мягких тканей, переломы губчатых костей. Развитию остеомиелита способствует плохая транспортная иммобилизация, наличие очагов хронической инфекции и пониженная реактивность организма.

Как и для любой другой формы хронического воспаления, для остеомиелита характерно параллельное течение процессов альтерации (разрушения костной ткани) и пролиферации (образования новой костной ткани). В результате перелом может срастись, а зона деструкции отграничивается от здоровой кости секвестральной коробкой.

В дальнейшем как хронический гаматогенный, так и хронический посттравматический остеомиелиты протекают фазно, периоды ремиссии, характеризующиеся отсутствием симптомов интоксикации, болей, закрытием свищей чередуются с периодами обострения.

Продолжительность периодов ремиссии при хроническом остеомиелите может достигать 25–30 лет. Обострение провоцируется переохлаждением, простудными заболеваниями, физической нагрузкой или травмой. Появляются боли в области очага остеомиелита, затем развиваются местные и общие симптомы гнойного воспаления. После выхода гноя за пределы кости открываются старые свищи, по которым опорожняется гнойник и отходят мелкие секвестры, или развиваются параоссальные и межмышечные флегмоны.

Хронический остеомиелит не является изолированным поражением кости. Тесная связь венозной систем кости и мягких тканей приводит к развитию хронической лимфовенозной недостаточности пораженной конечности, нарастают рубцовые изменения мышц и кожи, развивается вторичный иммунодефицит.

Клиника и диагностика

Острый посттравматический остеомиелит проявляется нагноением раны при открытых переломах или глубокой флегмоной конечности при закрытых. О развитии хронического остеомиелита можно судит по:

Клиническим данным – купирование нагноения в ране, отсутствие симптомов гнойной интоксикации

Рентгенологическим данным – формирование зоны склероза вокруг области повреждения кости

Весьма достоверным симптомом является наличие свищей, при ревизии которых зондом определяется лишенная надкостницы кость. В некоторых случаях в области деструкции кости формируется так называемая «костная язва» – дефект мягких тканей, дном которой является пораженная кость.

Основным методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический. На снимках определяются признаки деструкции кости – дефекты с изъеденными контурами, свободно лежащие секвестры и проявления пролиферативной реакции – зона склероза вокруг очага деструкции (секвестральная коробка), заращение костно-мозговых каналов, утолщение надкостницы, часто в виде «луковичного» периостита.

При диагностике посттравматического остеомиелита часто бывает сложно рентгенологически дифференцировать свободно лежащие жизнеспособные осколки и некротизированные костные фрагменты (некроосты). Кроме описанных признаков деструкции, следует отметить, что некроосты и секвестры имеют большую рентгенологическую плотность, чем здоровая кость.

Не менее часто возникают проблемы в дифференцировке краевой деструкции кости и пролиферативной реакции (периостит, параоссальная и периостальная мозоль). И тот, и другой процесс дает на рентгенограммах тени неравномерной плотности с нечеткими контурами. Помочь в диагностике может то, что процессы деструкции приводят к «изъеденному» контуру «минус ткань», а пролиферативные процессы дают «плюс ткань» типа «перистых разрастаний». В сомнительных случаях необходимо сравнение снимков, выполненных с интервалом 1,5–2 месяца.

При наличии свищей большой диагностической ценностью обладает метод фистулографии. Выполнять фистулографию целесообразно в условиях стационара, тому хирургу, который будет в дальнейшем оперировать данного пациента, поскольку при введении рентгенконтрастного вещества определяется его объем, сопротивление введению, что дает дополнительную информацию об анатомии свища. Снимки выполняются в двух проекциях, в тех же укладках, что и обзорные рентгенограммы. Оценка фистулограмм состоит в выявлении дополнительных теней по сравнению с обзорными рентгенограммами. Метод фистулографии позволяет определить топографию свищей, наличие гнойных затеков, карманов, сообщение свищей с костно-мозговым каналом.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении томографии. Показанием к применению этого рентгенологического метода является длительное течение заболевания с развитием мощной зоны склероза в области поражения, затрудняющая визуализацию очагов деструкции и секвестров даже при полипроекционном исследовании. Целесообразно выполнение томограмм в плоскости диафиза кости с шагом 2–3 см.

Кроме того, необходимо учитывать, что многие препараты, применяемые для местного лечения, являются в той или иной мере рентген контрастными (мазь А.В.Вишневского, йодоформ, ксероформ, цинковая паста, йодпироновая мазь, йод, марганцево-кислый калий и пр.). Перед выполнением рентгенологического исследования рана, свищи и кожа вокруг них должны быть тщательно очищены.

Необходимо подчеркнуть, что при обострении хронического остеомиелита мягкотканные гнойные осложнения (флегмоны) развиваются раньше, чем изменения в кости.

Высокой ценностью в диагностике хронического остеомиелита обладает радионуклидная сцинтиграфия. Метод позволяет выявлять очаги воспаления в костной ткани намного раньше, чем появляются рентгенологические изменения. Особенно информативной бывает сцинтиграфия при гематогенном остеомиелите без свищей. При посттравматическом остеомиелите диагностическая ценность этого метода определяется тем, что он позволяет определить объем (протяженность) поражения. Собственно в области перелома процессы регенерации кости приводят к такому же накоплению изотопа, как и воспаление.

Возможности применения ультразвукового сканирования в диагностике хронического остеомиелита в настоящее время ограничены. Большинство использующихся в отечественном здравоохранении аппаратов не позволяет визуализировать внутрикостные структуры. УЗИ применяется в основном для диагностики гнойных осложнений в мягких тканях – поднадкостничных и глубоких межмышечных флегмон, абсцессов. В этом плане диагностическая ценность метода весьма высока, особенно при поражении костей, окруженных большими массивами мягких тканей (бедро, кости таза).

Высокой информативностью в диагностике хронического остеомиелита имеет компьютерная томография (КТ) и магнитоядернорезонансная томография (МРТ). Методы позволяют выявлять даже мелкие очаги деструкции и секвестры.

В литературе имеются сообщения о применении в диагностике хронического остеомиелита и его осложнений термографии. По приведенным данным при развитии воспаления параоссально в мягких тканях отмечается повышение температуры по сравнению с симметричным участком противоположной конечности на 2–7ºC. Наибольшей информативностью метод обладает при исследовании верхних конечностей и голеней, меньшей – бедер и таза, поскольку мощный мышечный слой экранирует тепловые процессы в кости и вокруг нее. В период ремиссии и для выявления деструктивных изменений в кости метод не применяется. К несомненным достоинствам термографии следует отнести ее абсолютную безвредность.

Диагностические пункции мягких тканей выполняются при подозрении на развитие глубокой флегмоны на фоне острого или обострения хронического остеомиелита. При выполнении пункции следует использовать достаточно толстые и длинные иглы (диаметром не менее 1 мм), что обуславливает необходимость обеспечения адекватного обезболивания. Необходимо точно представлять себе топографическую анатомию пунктируемого участка и ход сосудисто-нервных пучков на конечности. Иглу при пункции следует продвигать вглубь мягких тканей по направлению к кости до упора в нее. При необходимости выполняют несколько пункций из разных точек или из одного вкола в разных направлениях, всякий раз вынимая иглу до подкожной клетчатки. При получении гноя следует быть готовым сразу же вскрыть флегмону “по игле”. Данный метод должен выполняться только хирургами в условиях стационара.

При длительном течении хронического остеомиелита со свищами целесообразно выполнение гистологического исследования стенок свищей, поскольку возможна их малигнизация.

Бактериологическое исследование отделяемого из свищей по нашему мнению не имеет существенной клинической ценности. Во-первых, флора в устье свища существенно отличается от внутрикостной, а во-вторых, существующие методы бактериологического исследования не позволяют выявлять всех представителей полимикробной ассоциации гнойного очага, что требует применения в любом случае препаратов широкого спектра действия.

Источник: studfile.net